Bulletin de cotisation

ASSOCIATION VICTOR SEGALEN.

 

BULLETIN DE COTISATION 2021

NOM :

Prénom :

Adresse :

Téléphone :

Membre actif              30€

Membre étudiant         15€

Membre bienfaiteur    à partir de 75€

 

Chèque sur une banque française à l’ordre de :

Association Victor Segalen

Si le chèque émane d’une banque étrangère, ajouter 10€ de frais bancaires

 

À envoyer à :

Mme Muriel Détrie, 11 rue du Onze Novembre, 94800 Villejuif